LA RABBIA
a cura di
Andrea ROSSANESE e Alberto TOMASI
Società Italiana per la Medicina dei Viaggiatori e dei Migranti (SIMVIM)
La rabbia è un’infezione virale acuta del cervello e del midollo spinale causata da virus del genere Lyssavirus (fig 1), trasmessa all’uomo attraverso il morso di un mammifero infetto (soprattutto il cane, ma si devono sempre considerare anche i pipistrelli).
L’encefalite da rabbia è pressoché invariabilmente fatale e le stime più conservative parlano di circa 60˙000 morti ogni anno, soprattutto in Asia (quasi 60%, il maggior numero delle quali nella sola India) ed in Africa (circa 36%), raggiungendo la spaventosa cifra di una morte dovuta a rabbia ogni 15 minuti nel mondo.
I cani sono responsabili di quasi il 99% dei casi di rabbia umana; i più colpiti sono i ragazzi tra i 9 e i 15 anni, le vittime più frequenti del morso di un cane. Benché l’infezione da virus della rabbia sia rara nei viaggiatori, il rischio non lo è: si stima che il rischio di dover eseguire una profilassi post-esposizione (PEP) dopo un morso sia di circa 0.4% per mese di permanenza in un paese endemico per rabbia. I viaggiatori devono sempre essere edotti sull’evitare di toccare, dar da mangiare o giocare con animali sia domestici sia randagi in paesi endemici per rabbia (fig 2) e devono essere informati della necessità della PEP anche se avessero ricevuto una profilassi pre-esposizione (PrEP).
Epidemiologia
La rabbia è comune in gran parte del mondo, specie nei paesi poveri, sia in aree urbane sia rurali. I virus che causano la rabbia, sia il genotipo classico sia quelli dei pipistrelli, sono presenti in 150 paesi e territori e in tutti i continenti, eccettuato l’Antartide. La maggior parte dei paesi industrializzati, ma anche paesi come la Thailandia o molti di quelli latino-americani hanno drasticamente ridotto (se non completamente eliminato) la rabbia canina con campagne di immunizzazione dei cani e la lotta al randagismo. Comunque tutti i mammiferi possono fungere da serbatoio del virus e, perciò, a seconda delle regioni, vi possono essere altri importanti serbatoi, come ad esempio i pipistrelli in moltissime regioni (comprese Europa, Nord America ed Australia); le volpi in molte aree boschive; le manguste in Asia, Africa e ai Caraibi; gli sciacalli in Africa; i gatti e le scimmie in Asia; i procioni e le puzzole nel Nord America. Molte delle aree ritenute libere da rabbia animale in realtà hanno un rischio non trascurabile nei pipistrelli. I dati più recenti sui paesi che nel mondo risultano infestati dalla rabbia si possono reperire sul sito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) all’indirizzo http://www.who.int/rabies/epidemiology/en/.
Assai più raramente la trasmissione del virus avviene per contatto tra fluidi corporei dell’animale rabido e le mucose umane: anche se l’esposizione di una mucosa alla saliva di un animale è a basso rischio di infezione, essa dev’essere gestita come un evento significativo. Per contro, l’infezione non può essere trasmessa attraverso la cute integra. Il virus è stato isolato in diversi fluidi e tessuti degli individui infetti, ma la trasmissione interumana è stata documentata solo in circostanze eccezionali, in genere legate a trapianto di organo o tessuto donato da persona infetta. Raramente il virus può anche essere inalato, ad esempio in grotte infestate da pipistrelli o in laboratorio.
Clinica
Il periodo di incubazione è solitamente compreso tra le 3 e le 12 settimane, ma l’intervallo descritto in letteratura va da 4 giorni a 19 anni. In più del 93% dei pazienti l’esordio della malattia si ha comunque entro un anno dall’infezione. Il virus, presente nella saliva dell’animale infetto, attraverso la soluzione di continuo provocata dal morso penetra nei tessuti lacerati e raggiunge una terminazione nervosa. Da qui, con percorso centripeto che si calcola possa arrivare a circa 1 cm al giorno, raggiunge il sistema nervoso centrale. Solo più tardivamente compaiono o l’idrofobia, le allucinazioni e i disturbi del comportamento fino alla paralisi e al coma (rabbia furiosa), oppure una paralisi flaccida ascendente con disturbi della coscienza (rabbia paralitica). La rabbia è quasi invariabilmente fatale, la morte sopraggiunge per paralisi respiratoria. Una volta che la malattia si è manifestata clinicamente non esiste alcun trattamento specifico, ma si possono attuare solo terapie di supporto.
Prevenzione
Il caposaldo irrinunciabile della prevenzione della rabbia è evitare il morso dei mammiferi, in modo particolare dei cani. Siccome le vittime più numerose sono i bambini, è importante insegnare loro di non approcciare per nessun motivo gli animali randagi o selvatici e come comportarsi in modo corretto con gli animali domestici.
Trattandosi di una malattia ad elevatissima letalità e per la quale non esiste terapia specifica, l’unica arma su cui si possa contare rimane la vaccinazione, che può essere effettuata sia prima del morso (pre-esposizione) sia nel minor tempo possibile dopo il morso (post-esposizione).
Proprio sull’importanza cruciale della vaccinazione sia nell’uomo (per abbattere la letalità) sia nel cane (per interrompere la trasmissione) si basa la campagna mondiale della WHO chiamata “Zero by ’30”, con la quale si vorrebbero azzerare le morti da rabbia nel mondo entro il 2030 (fig 3).
Vaccino
In Italia è disponibile un vaccino inattivato liofilizzato che non contiene organismi vivi e perciò non è in grado di indurre la malattia contro la quale conferisce la protezione. Data la pericolosità della malattia che contrasta, non vi sono reali limiti di età per la somministrazione del vaccino, che va iniettato per via intramuscolare o nel deltoide o nella parte supero-laterale della coscia (nei bimbi fino a 2 anni), ma non va mai somministrato nel gluteo. In alcuni paesi, ma non in Italia, è autorizzata la somministrazione per via intradermica.
La somministrazione intramuscolare porta alla produzione di anticorpi neutralizzanti virtualmente nel 100% dei soggetti riceventi. Nel 95% di essi i titoli rimarranno su livelli protettivi per tutta la vita del soggetto immunizzato. Soggetti immunocompetenti immunizzati con un ciclo di base di vaccino anti-rabbico rispondono prontamente e molto bene ad una eventuale dose di richiamo (qualora fosse necessaria) indipendentemente dal tempo trascorso.
Il dosaggio ed il calendario standard della vaccinazione anti-rabbica in PrEP, indipendentemente dall’età del ricevente, consiste di tre dosi complessive di 1.0 mL ciascuna, di cui la seconda 7 giorni dopo la prima e la terza tra 14 e 21 giorni dopo la seconda. Recentemente la WHO, con un lavoro di revisione sulla vaccinazione anti-rabbica, ha formalmente autorizzato un calendario vaccinale pre-esposizione molto più snello, che consiste di sole due dosi, somministrate per via intramuscolare (1.0 mL ciascuna) al giorno 0 e in un giorno qualsiasi tra il 7° e il 28° giorno dalla prima, con la raccomandazione di avvicinarsi quanto più possibile alle 4 settimane di separazione tra le dosi. Questo calendario semplificato rende fattibile la vaccinazione anti-rabbica anche per i viaggiatori dell’ultimo minuto, senza perdere in efficacia. Addirittura, per i viaggiatori esposti a rischio ma che partono prima di riuscire a completare anche il ciclo più accelerato possibile di PrEP, è preferibile somministrare un’unica dose di vaccino (piuttosto che nessuna) e raccomandare l’esecuzione della seconda (che completa comunque il ciclo) quanto prima al rientro dal viaggio. Nella malaugurata ipotesi di essere morsi proprio durante quel viaggio, essi non possono considerarsi immunizzati e, dunque, devono essere gestiti con le indicazioni per la PEP dei non immuni, compresa l’eventuale necessità della somministrazione delle specifiche immunoglobuline anti-rabbia (RIG).
Il vaccino è di solito molto ben tollerato, solo occasionalmente vengono riportati lievi sintomi locali (dolore al braccio) o sistemici (cefalea, nausea, dolore addominale, mialgia, vertigini). Il vaccino anti-rabbico può essere somministrato a tutti i soggetti che ne necessitino, senza limiti di età né reali controindicazioni.
Indicazioni alla vaccinazione in pre-esposizione (PrEP)
La somministrazione PrEP del vaccino contro la rabbia è indicata di norma, oltre che per i soggetti esposti al virus della rabbia per motivi professionali, per tutti i viaggiatori diretti in area endemica.
Nell’ottica della piena adesione alla campagna WHO “Zero by ’30”, visto che gli effetti indesiderati conseguenti alla vaccinazione sono di gran lunga trascurabili se paragonati al rischio di morte certa dovuto all’infezione, vista la difficoltà a reperire all’estero le RIG (ed il loro costo proibitivo), visto il nuovo “accattivante” calendario vaccinale a due dosi autorizzato dalla WHO, e tenuto conto che in ogni caso in Italia la vaccinazione contro la rabbia esula dai livelli essenziali di assistenza e, quindi, è a carico del viaggiatore, si ritiene non solo indicato, ma quasi doveroso offrire indistintamente a tutti i viaggiatori diretti in zona endemica la possibilità di scegliere se vaccinarsi o meno, dopo aver dato loro tutte le necessarie informazioni.
Indicazioni alla vaccinazione in post-esposizione (PEP)
Tutti i viaggiatori diretti verso aree endemiche per rabbia devono evitare il contatto con animali e la frequentazione di grotte infestate da pipistrelli. A tutti deve essere spiegato che, dopo il contatto con la saliva di un animale, è fondamentale lavare la zona interessata con acqua corrente ed abbondante sapone e, se possibile, disinfettare con prodotti tipo lo iodopovidone, che hanno potere virucida. La PEP, di pertinenza specialistica, è estremamente efficace solo se viene correttamente e velocemente praticata in tutti i suoi passaggi. Data la difficoltà a reperire le RIG e visto il loro costo spesso più che proibitivo, può rendersi necessario che il viaggiatore rientri in Italia quanto prima per eseguire la PEP corretta. Anche questo può essere un motivo per preferire una PrEP.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Fooks AR, Cliquet F, Finke S, Freuling C, Hemachudha T, Mani RS, Müller T, Nadin-Davis S, Picard-Meyer E, Wilde H, Banyard AC. (2017). Rabies. Nat Rev Dis Primers 3:17091
Gautret P, Parola P. (2012). Rabies vaccination for international travelers. Vaccine 30(2):126-33
Lanteri CA, Nguyen K, Gibbons RV. (2017). Rabies. In: Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS, editors. Auerbach’s Wilderness Medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp. 645-73
Rupprecht CE, Nagarajan T, Ertl H. (2018). Rabies vaccines. In: Plotkin SA, Orenstetin WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp. 918-42
World Health Organization. (2018b). Rabies vaccines WHO position paper – April 2018. Wkly Epidemiol Rec 16(93):201-20
Fig 1. Il virus della rabbia e i tipici inclusi cellulari (corpi del Negri) visti al microscopio elettronico.
(Da: Rabies Virus EM PHIL 1876 – Rabies virus – Wikipedia)
Fig 2. Distribuzione geografica della rabbia.
Disponibile su: Global_Rabies_ITHRiskMap.png (2027×1358) (who.int)
Fig 3. Il volantino prodotto dalla WHO per sensibilizzare alla campagna “Zero by ’30”.
Disponibile su: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272756/9789241513838-eng.pdf?ua=1
