{"id":234,"date":"2021-05-16T10:10:33","date_gmt":"2021-05-16T10:10:33","guid":{"rendered":"https:\/\/organizzazione.cai.it\/commissione-centrale-medica\/2021\/05\/la-rabbia\/"},"modified":"2021-05-16T10:10:33","modified_gmt":"2021-05-16T10:10:33","slug":"la-rabbia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/organizzazione.cai.it\/commissione-centrale-medica\/2021\/05\/la-rabbia\/","title":{"rendered":"La Rabbia"},"content":{"rendered":"

LA RABBIA<\/strong><\/p>\n

\u00a0a cura <\/strong>di<\/strong><\/p>\n

Andrea ROSSANESE\u00a0<\/strong>e\u00a0<\/strong>Alberto TOMASI<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>Societ\u00e0 Italiana per la Medicina dei Viaggiatori e dei Migranti (SIMVIM)<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>La rabbia \u00e8 un\u2019infezione virale acuta del cervello e del midollo spinale causata da virus del genere Lyssavirus<\/em> (fig 1), trasmessa all’uomo attraverso il morso di un mammifero infetto (soprattutto il cane, ma si devono sempre considerare anche i pipistrelli).<\/p>\n

L\u2019encefalite da rabbia \u00e8 pressoch\u00e9 invariabilmente fatale e le stime pi\u00f9 conservative parlano di circa 60\u02d9000 morti ogni anno, soprattutto in Asia (quasi 60%, il maggior numero delle quali nella sola India) ed in Africa (circa 36%), raggiungendo la spaventosa cifra di una morte dovuta a rabbia ogni 15 minuti nel mondo.<\/p>\n

I cani sono responsabili di quasi il 99% dei casi di rabbia umana; i pi\u00f9 colpiti sono i ragazzi tra i 9 e i 15 anni, le vittime pi\u00f9 frequenti del morso di un cane. Bench\u00e9 l\u2019infezione da virus della rabbia sia rara nei viaggiatori, il rischio non lo \u00e8: si stima che il rischio di dover eseguire una profilassi post-esposizione (PEP) dopo un morso sia di circa 0.4% per mese di permanenza in un paese endemico per rabbia. I viaggiatori devono sempre essere edotti sull\u2019evitare di toccare, dar da mangiare o giocare con animali sia domestici sia randagi in paesi endemici per rabbia (fig 2) e devono essere informati della necessit\u00e0 della PEP anche se avessero ricevuto una profilassi pre-esposizione (PrEP).<\/p>\n

Epidemiologia<\/em><\/strong><\/p>\n

La rabbia \u00e8 comune in gran parte del mondo, specie nei paesi poveri, sia in aree urbane sia rurali. I virus che causano la rabbia, sia il genotipo classico sia quelli dei pipistrelli, sono presenti in 150 paesi e territori e in tutti i continenti, eccettuato l\u2019Antartide. La maggior parte dei paesi industrializzati, ma anche paesi come la Thailandia o molti di quelli latino-americani hanno drasticamente ridotto (se non completamente eliminato) la rabbia canina con campagne di immunizzazione dei cani e la lotta al randagismo. Comunque tutti i mammiferi possono fungere da serbatoio del virus e, perci\u00f2, a seconda delle regioni, vi possono essere altri importanti serbatoi, come ad esempio i pipistrelli in moltissime regioni (comprese Europa, Nord America ed Australia); le volpi in molte aree boschive; le manguste in Asia, Africa e ai Caraibi; gli sciacalli in Africa; i gatti e le scimmie in Asia; i procioni e le puzzole nel Nord America. Molte delle aree ritenute libere da rabbia animale in realt\u00e0 hanno un rischio non trascurabile nei pipistrelli. I dati pi\u00f9 recenti sui paesi che nel mondo risultano infestati dalla rabbia si possono reperire sul sito dell’Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0 (WHO) all\u2019indirizzo http:\/\/www.who.int\/rabies\/epidemiology\/en\/<\/a>.<\/p>\n

Assai pi\u00f9 raramente la trasmissione del virus avviene per contatto tra fluidi corporei dell\u2019animale rabido e le mucose umane: anche se l\u2019esposizione di una mucosa alla saliva di un animale \u00e8 a basso rischio di infezione, essa dev\u2019essere gestita come un evento significativo. Per contro, l\u2019infezione non pu\u00f2 essere trasmessa attraverso la cute integra. Il virus \u00e8 stato isolato in diversi fluidi e tessuti degli individui infetti, ma la trasmissione interumana \u00e8 stata documentata solo in circostanze eccezionali, in genere legate a trapianto di organo o tessuto donato da persona infetta. Raramente il virus pu\u00f2 anche essere inalato, ad esempio in grotte infestate da pipistrelli o in laboratorio.<\/p>\n

Clinica<\/em><\/strong><\/p>\n

Il periodo di incubazione \u00e8 solitamente compreso tra le 3 e le 12 settimane, ma l\u2019intervallo descritto in letteratura va da 4 giorni a 19 anni. In pi\u00f9 del 93% dei pazienti l\u2019esordio della malattia si ha comunque entro un anno dall\u2019infezione. Il virus, presente nella saliva dell\u2019animale infetto, attraverso la soluzione di continuo provocata dal morso penetra nei tessuti lacerati e raggiunge una terminazione nervosa. Da qui, con percorso centripeto che si calcola possa arrivare a circa 1 cm al giorno, raggiunge il sistema nervoso centrale. Solo pi\u00f9 tardivamente compaiono o l\u2019idrofobia, le allucinazioni e i disturbi del comportamento fino alla paralisi e al coma (rabbia furiosa), oppure una paralisi flaccida ascendente con disturbi della coscienza (rabbia paralitica). La rabbia \u00e8 quasi invariabilmente fatale, la morte sopraggiunge per paralisi respiratoria. Una volta che la malattia si \u00e8 manifestata clinicamente non esiste alcun trattamento specifico, ma si possono attuare solo terapie di supporto.<\/p>\n

Prevenzione<\/em><\/strong><\/p>\n

Il caposaldo irrinunciabile della prevenzione della rabbia \u00e8 evitare il morso dei mammiferi, in modo particolare dei cani. Siccome le vittime pi\u00f9 numerose sono i bambini, \u00e8 importante insegnare loro di non approcciare per nessun motivo gli animali randagi o selvatici e come comportarsi in modo corretto con gli animali domestici.<\/p>\n

Trattandosi di una malattia ad elevatissima letalit\u00e0 e per la quale non esiste terapia specifica, l\u2019unica arma su cui si possa contare rimane la vaccinazione, che pu\u00f2 essere effettuata sia prima del morso (pre-esposizione) sia nel minor tempo possibile dopo il morso (post-esposizione).<\/p>\n

Proprio sull’importanza cruciale della vaccinazione sia nell’uomo (per abbattere la letalit\u00e0) sia nel cane (per interrompere la trasmissione) si basa la campagna mondiale della WHO chiamata \u201cZero by ’30\u201d, con la quale si vorrebbero azzerare le morti da rabbia nel mondo entro il 2030 (fig 3).<\/p>\n

Vaccino<\/em><\/strong><\/p>\n

In Italia \u00e8 disponibile un vaccino inattivato liofilizzato che non contiene organismi vivi e perci\u00f2 non \u00e8 in grado di indurre la malattia contro la quale conferisce la protezione. Data la pericolosit\u00e0 della malattia che contrasta, non vi sono reali limiti di et\u00e0 per la somministrazione del vaccino, che va iniettato per via intramuscolare o nel deltoide o nella parte supero-laterale della coscia (nei bimbi fino a 2 anni), ma non va mai somministrato nel gluteo. In alcuni paesi, ma non in Italia, \u00e8 autorizzata la somministrazione per via intradermica.<\/p>\n

La somministrazione intramuscolare porta alla produzione di anticorpi neutralizzanti virtualmente nel 100% dei soggetti riceventi. Nel 95% di essi i titoli rimarranno su livelli protettivi per tutta la vita del soggetto immunizzato. Soggetti immunocompetenti immunizzati con un ciclo di base di vaccino anti-rabbico rispondono prontamente e molto bene ad una eventuale dose di richiamo (qualora fosse necessaria) indipendentemente dal tempo trascorso.<\/p>\n

Il dosaggio ed il calendario standard della vaccinazione anti-rabbica in PrEP, indipendentemente dall’et\u00e0 del ricevente, consiste di tre dosi complessive di 1.0 mL ciascuna, di cui la seconda 7 giorni dopo la prima e la terza tra 14 e 21 giorni dopo la seconda. Recentemente la WHO, con un lavoro di revisione sulla vaccinazione anti-rabbica, ha formalmente autorizzato un calendario vaccinale pre-esposizione molto pi\u00f9 snello, che consiste di sole due dosi, somministrate per via intramuscolare (1.0 mL ciascuna) al giorno 0 e in un giorno qualsiasi tra il 7\u00b0 e il 28\u00b0 giorno dalla prima, con la raccomandazione di avvicinarsi quanto pi\u00f9 possibile alle 4 settimane di separazione tra le dosi. Questo calendario semplificato rende fattibile la vaccinazione anti-rabbica anche per i viaggiatori dell’ultimo minuto, senza perdere in efficacia. Addirittura, per i viaggiatori esposti a rischio ma che partono prima di riuscire a completare anche il ciclo pi\u00f9 accelerato possibile di PrEP, \u00e8 preferibile somministrare un\u2019unica dose di vaccino (piuttosto che nessuna) e raccomandare l\u2019esecuzione della seconda (che completa comunque il ciclo) quanto prima al rientro dal viaggio. Nella malaugurata ipotesi di essere morsi proprio durante quel viaggio, essi non possono considerarsi immunizzati e, dunque, devono essere gestiti con le indicazioni per la PEP dei non immuni, compresa l\u2019eventuale necessit\u00e0 della somministrazione delle specifiche immunoglobuline anti-rabbia (RIG).<\/p>\n

Il vaccino \u00e8 di solito molto ben tollerato, solo occasionalmente vengono riportati lievi sintomi locali (dolore al braccio) o sistemici (cefalea, nausea, dolore addominale, mialgia, vertigini). Il vaccino anti-rabbico pu\u00f2 essere somministrato a tutti i soggetti che ne necessitino, senza limiti di et\u00e0 n\u00e9 reali controindicazioni.<\/p>\n

Indicazioni alla vaccinazione in pre-esposizione (PrEP)<\/em><\/strong><\/p>\n

La somministrazione PrEP del vaccino contro la rabbia \u00e8 indicata di norma, oltre che per i soggetti esposti al virus della rabbia per motivi professionali, per tutti i viaggiatori diretti in area endemica.<\/p>\n

Nell’ottica della piena adesione alla campagna WHO \u201cZero by ’30\u201d, visto che gli effetti indesiderati conseguenti alla vaccinazione sono di gran lunga trascurabili se paragonati al rischio di morte certa dovuto all’infezione, vista la difficolt\u00e0 a reperire all’estero le RIG (ed il loro costo proibitivo), visto il nuovo \u201caccattivante\u201d calendario vaccinale a due dosi autorizzato dalla WHO, e tenuto conto che in ogni caso in Italia la vaccinazione contro la rabbia esula dai livelli essenziali di assistenza e, quindi, \u00e8 a carico del viaggiatore, si ritiene non solo indicato, ma quasi doveroso offrire indistintamente a tutti i viaggiatori diretti in zona endemica la possibilit\u00e0 di scegliere se vaccinarsi o meno, dopo aver dato loro tutte le necessarie informazioni.<\/p>\n

Indicazioni alla vaccinazione in post-esposizione (PEP)<\/em><\/strong><\/p>\n

Tutti i viaggiatori diretti verso aree endemiche per rabbia devono evitare il contatto con animali e la frequentazione di grotte infestate da pipistrelli. A tutti deve essere spiegato che, dopo il contatto con la saliva di un animale, \u00e8 fondamentale lavare la zona interessata con acqua corrente ed abbondante sapone e, se possibile, disinfettare con prodotti tipo lo iodopovidone, che hanno potere virucida. La PEP, di pertinenza specialistica, \u00e8 estremamente efficace solo se viene correttamente e velocemente praticata in tutti i suoi passaggi. Data la difficolt\u00e0 a reperire le RIG e visto il loro costo spesso pi\u00f9 che proibitivo, pu\u00f2 rendersi necessario che il viaggiatore rientri in Italia quanto prima per eseguire la PEP corretta. Anche questo pu\u00f2 essere un motivo per preferire una PrEP.<\/p>\n

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE<\/strong><\/p>\n

Fooks AR, Cliquet F, Finke S, Freuling C, Hemachudha T, Mani RS, M\u00fcller T, Nadin-Davis S, Picard-Meyer E, Wilde H, Banyard AC. (2017). Rabies. Nat Rev Dis Primers<\/em> 3<\/strong>:17091<\/p>\n

Gautret P, Parola P. (2012). Rabies vaccination for international travelers. Vaccine<\/em> 30<\/strong>(2):126-33<\/p>\n

Lanteri CA, Nguyen K, Gibbons RV. (2017). Rabies. In: Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS, editors. Auerbach\u2019s Wilderness Medicine<\/em>. 7th<\/sup> ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp. 645-73<\/p>\n

Rupprecht CE, Nagarajan T, Ertl H. (2018). Rabies vaccines. In: Plotkin SA, Orenstetin WA, Offit PA, editors. Vaccines<\/em>. 7th<\/sup> ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp. 918-42<\/p>\n

World Health Organization. (2018b). Rabies vaccines WHO position paper – April 2018. Wkly Epidemiol Rec<\/em> 16<\/strong>(93):201-20<\/p>\n

 <\/p>\n

Fig 1. Il virus della rabbia e i tipici inclusi cellulari (corpi del Negri) visti al microscopio elettronico.<\/p>\n

(Da: Rabies Virus EM PHIL 1876 – Rabies virus – Wikipedia<\/a>)<\/p>\n

 <\/p>\n

Fig 2. Distribuzione geografica della rabbia.<\/p>\n

Disponibile su: Global_Rabies_ITHRiskMap.png (2027\u00d71358) (who.int)<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

Fig 3. Il volantino prodotto dalla WHO per sensibilizzare alla campagna \u201cZero by ’30\u201d.<\/p>\n

Disponibile su: https:\/\/apps.who.int\/iris\/bitstream\/handle\/10665\/272756\/9789241513838-eng.pdf?ua=1<\/a><\/p>\n

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